Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Perfil de autoanticorpos e correlação clínica em um grupo de pacientes com esclerose sistêmica na região sul do Brasil

Carolina de Souza Müller^I; Eduardo dos Santos Paiva^II; Valderílio Feijó Azevedo^III; Sebastião Cezar Radominski^IV; José Hermênio Cavalcante Lima Filho^V

^IMestre em Medicina Interna; Médica-assistente do ambulatório de esclerose sistêmica do HC- UFPR

^IIProfessor da Disciplina de Reumatologia, UFPR; Chefe do ambulatório de fibromialgia do HC-UFPR

^IIIProfessor da Disciplina de Reumatologia, UFPR; Chefe do ambulatório de espondiloartrites, gota e esclerose sistêmica do HC-UFPR

^IVProfessor da Disciplina de Reumatologia, UFPR; Chefe do Serviço de Reumatologia do HC-UFPR

^VMédico do Serviço de Alergologia e Imunologia Clínica, McMaster University, Ontário, Canadá; Pós-doutorado, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School

^{Correspondência para} Correspondência para: Carolina de Souza Müller Rua Padre Camargo, 549 cjs. 23 e 24 Curitiba, PR. Brasil CEP 80060-240 E-mail: carolinadesmuller@yahoo.com.br

RESUMO

OBJETIVOS: Este estudo visou à análise das manifestações da esclerose sistêmica (ES), com ênfase na pesquisa dos autoanticorpos e de suas correlações clínicas, na população de pacientes em acompanhamento no ambulatório de ES do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

METODOLOGIA: Realizou-se um estudo transversal com 96 pacientes em acompanhamento no ambulatório de ES do hospital, entre setembro de 2007 e setembro de 2009.

RESULTADOS: A maioria dos pacientes era do sexo feminino, com idade entre a quarta e quinta décadas e tempo de doença com mediana de 10 anos. A forma cutânea limitada de ES foi a mais prevalente. Na análise dos autoanticorpos, o anticorpo anticentromérico (ACA) associou-se a ES forma limitada, idade mais avançada ao diagnóstico, maior tempo de doença, intervalo maior entre o surgimento do fenômeno de Raynaud (FRy) e o primeiro sintoma não FRy, maior prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e de bloqueios de condução cardíaca. O anticorpo antitopoisomerase-1 (antitopo-1, previamente denominado anti-Scl-70) foi mais comum na forma difusa da ES, na presença de doença ativa e de úlceras digitais. O anticorpo anti-RNA polimerase III (antipol III) correlacionou-se com a forma difusa de ES, presença de doença ativa e sinovite.

CONCLUSÕES: Este estudo vem ressaltar e ratificar o papel relevante dos autoanticorpos na avaliação dos pacientes com ES, sendo possível correlacionar o perfil autoimune dessa população com manifestações específicas da doença.

Palavras-chave: Escleroderma sistêmico; autoimunidade; autoanticorpos.

INTRODUÇÃO

A esclerose sistêmica (ES), também denominada esclerodermia (skleros: duro; derma: pele), é uma doença crônica, de etiologia ainda desconhecida, e que acomete múltiplos sistemas orgânicos. Caracteriza-se por anormalidades estruturais e funcionais de pequenos vasos sanguíneos, fibrose da pele e de órgãos internos e desregulação imune. Os principais subtipos de ES compreendem a forma limitada e difusa, baseando-se forma difusa quanto limitada da ES, os autoanticorpos estão A esclerose sistêmica (ES), também denominada escleroder-comumente presentes. Discute-se o papel dos autoanticorpos na mia (skleros: duro; derma: pele), é uma doença crônica, de patogênese da ES, embora correlações entre os autoanticorpos etiologia ainda desconhecida, e que acomete múltiplos siste-e manifestações clínicas da doença estejam bem estabelecidas.² mas orgânicos. Caracteriza-se por anormalidades estruturais e Na ES, o fator antinuclear (FAN) está presente em mais de 95% funcionais de pequenos vasos sanguíneos, fibrose da pele e de dos pacientes,^3,4 independentemente da forma clínica da doença. órgãos internos e desregulação imune. Os principais subtipos O anticorpo anticentromérico (ACA) tem como alvo proteínas de ES compreendem a forma limitada e difusa, baseando-se centroméricas do núcleo celular. Está associado à forma limitada da ES e demonstra um papel protetor na doença, uma vez que se associa à menor incidência de fibrose pulmonar.⁴ O anticorpo antitopoisomerase-1 (antitopo-1), presente em até 20%-30% dos pacientes esclerodérmicos, está associado à forma difusa da ES; traduz doença mais grave, de pior prognóstico e de maior mortalidade.⁴ O anticorpo anti-RNA polimerase III (antipol III) também confere à doença um prognóstico reservado; associa-se à ES forma difusa, crise renal esclerodérmica e maior mortalidade.⁵ O ambulatório de ES do Hospital de Clínicas da UFPR atende mais de 120 pacientes com a doença. Este estudo visou a identificação, registro e análise dessa população de pacientes, a fim de descrevê-la nos aspectos demográfico, clínico e laboratorial, com ênfase no perfil imunológico.

PACIENTES E MÉTODOS

Participaram do estudo pacientes com ES em acompanhamento no Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas das UFPR. O período de inclusão no estudo foi de setembro de 2007 a setembro de 2009. Um termo de consentimento escrito, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do hospital foi obtido de todos os pacientes pelo seu médico-examinador, previamente à sua inclusão no estudo. A admissão dos pacientes no estudo respeitou aos seguintes critérios de inclusão: a) acompanhamento no ambulatório de ES do Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas da UFPR; b) diagnóstico de ES de acordo com os critérios de classificação definidos pelo ACR (American College of Rheumatology);⁶ c) idade superior a 16 anos. Foram considerados inelegíveis para o estudo: a) pacientes com doenças scleroderma-like;b) pacientes com esclerodermia localizada; c) pacientes com doença mista do tecido conectivo; d) pacientes que se recusaram a assinar o termo de consentimento informado. Inicialmente, foram avaliados 108 pacientes para a entrada no estudo; deste total, 12 pacientes foram excluídos: um com esclerodermia localizada, dois com o diagnóstico de síndrome da pele rígida (stiff skin syndrome) e nove pacientes que não preenchiam os critérios do ACR para classificação de ES. Os 96 pacientes restantes foram incluídos no estudo. Não houve pacientes que, após a inclusão, foram retirados do estudo.

Coleta de dados

O levantamento dos dados demográficos, clínicos, de exames complementares e do perfil de autoanticorpos seguiu a rotina de atendimento do ambulatório de ES do Hospital de Clínicas da UFPR. Os exames complementares, excetuando-se a dosagem dos autoanticorpos, foram todos realizados no próprio hospital, conforme os valores referenciais de cada serviço. A análise dos autoanticorpos FAN, ACA, antitopo-1 e antipol III foi realizada no laboratório Metanalysis - Centro de Diagnósticos Médicos, em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, e custeada pelo Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas da UFPR.

Análise dos autoanticorpos

A análise dos autoanticorpos FAN e ACA, por imunofiuorescência indireta (IIF) com células HEp-2 (human larynx epidermoid carcinoma cell line), teve triagem em 1:80.⁷ Para a análise dos autoanticorpos antitopo-1, utilizou-se o kit QUANTA LiteTM Scl-70 do Laboratório INOVA (INOVA Diagnostics, Inc; San Diego, CA, USA). De acordo com o fabricante do kit , a amostra foi classificada como não reagente se < 20 unidades, fracamente reagente entre 20 e 39 unidades, moderadamente reagente entre 40 e 80 unidades e fortemente reagente (valores elevados) se > 80 unidades. A dosagem do autoanticorpo antipol III foi realizada por ELISA (Enzyme Linked Immunoassay) para a detecção semiquantitativa de anticorpos IgG antipol III no soro dos pacientes. Os kits utilizados foram provenientes dos laboratórios INOVA e MBL (Medical and Biological Laboratories Co. Ltd., Nagoya, Japão). Pelo kit INOVA, a amostra foi classificada como não reagente se < 20 unidades, fracamente reagente entre 20 e 39 unidades, moderadamente reagente entre 40 e 80 unidades e fortemente reagente (valores elevados) quando > 80 unidades. Pelo kit MBL, foram considerados positivos valores > 28 U/mL.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada com auxílio do software de estatística JMP 7.0^®, SAS Institute, Inc., Cary, NC. O nível de significância estatística adotado foi de 5% (P < 0,05%). Dados com distribuição normal foram apresentados como média ± desvio-padrão e os não normais como média e os valores de interquartis 25% e 75%. Para comparações de dois dados com distribuição normal foram usados o teste χ² ou o teste t de Student; para mais de dois dados normais, utilizou-se o ANOVA. Da mesma forma, para comparação de dados não normais, foram usados o teste de Wilcoxon para duas variáveis e o teste de Kruskal-Wallis para acima de duas variáveis. O valor de "n" (número da amostra) dos dados avaliados só foi especificado quando não correspondia à totalidade dos pacientes.

RESULTADOS

Dados demográficos

A idade média dos 96 pacientes foi de 49,27 ± 12,55 anos. Eram do sexo feminino 88 (91,67%) pacientes. O índice de massa corporal (IMC) médio (n = 71) foi de 23,69 ± 3,63. A etnia dos pacientes (n = 92) seguiu a seguinte distribuição: 72 brancos (78,26%), 4 negros (4,35%) e 16 pardos (17,39%). Do total dos pacientes incluídos no estudo, 63 (65,62%) apresentavam ES forma cutânea limitada, 25 (26,04%) forma cutânea difusa e 8 (8,33%) foram classificados como "outras formas" [sobreposição de ES com artrite reumatoide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES), polimiosite (PM) ou artrite idiopática juvenil (AIJ)]. O tempo de doença estimado dos pacientes teve mediana de 10 anos (5,25 e 21,00 interquartis).

Dados de autoanticorpos

Para análise dos autoanticorpos dispunha-se da amostra sorológica de 85 pacientes. O FAN era positivo na maioria dos pacientes (92,94%), seguindo-se do antipol III (41,18%), antitopo- 1 (31,76%) e ACA (30,59%). Excetuando-se o anticorpo antipol III, com valores baixos a intermediários predominantes, a maioria dos demais autoanticorpos apresentou valores elevados. Na análise do perfil autoimune dos pacientes, as relações dos diferentes autoanticorpos com os resultados dos exames clínicos e complementares foram avaliadas em busca de associações significativas. Quanto ao ACA, a associação foi positiva com: ES forma limitada, idade mais avançada ao diagnóstico, maior tempo de doença, intervalo maior entre o surgimento do fenômeno de Raynaud (FRy) e o primeiro sintoma não FRy, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e bloqueios de condução cardíaca. A associação foi negativa com fibrose pulmonar e distúrbio restritivo à prova de função pulmonar. A presença de antitopo-1 mostrou relação com: ES forma difusa, presença de doença ativa (conforme critérios do Grupo Europeu de Estudo da Esclerodermia)⁸ e úlceras digitais. Houve associação negativa com queixas intestinais e HAS. Quanto ao anti-pol III, a associação foi positiva com: ES forma difusa, presença de doença ativa e sinovite. Não foram encontradas associações negativas desse autoanticorpo com os parâmetros avaliados. Nenhum paciente apresentou anticorpos antitopo-1 e ACA concomitantemente positivos. No entanto, dos 35 pacientes antipol III positivos, 11 eram concomitantemente reagentes para ACA e 13 para antitopo-1. Os dados dos autoanticorpos ACA, antitopo-1 e antipol III, com relação aos dados clínicos (anamnese e exame clínico) e de exames complementares estão dispostos, respectivamente, nas Tabelas 1, 2 e 3.

DISCUSSÃO

Neste estudo, foram identificados, registrados e analisados os dados demográficos, clínicos e laboratoriais, com ênfase no perfil imunológico, de 96 pacientes em acompanhamento no ambulatório de ES do Hospital de Clínicas da UFPR. A população estudada era predominantemente da quarta e quinta décadas de vida, compatível com a faixa etária com maior prevalência de ES.^4,9,10 Para a estimativa da idade à instalação da ES, considerou-se que o início da doença correspondia à data de surgimento do FRy, conforme descrito no estudo do EUSTAR - Eular Scleroderma Trials and Research.⁴ Há outros trabalhos, no entanto, que consideram que o surgimento da ES corresponde à época de surgimento do primeiro sintoma não FRy.^11,12 Seja o início da doença correspondente ao surgimento do FRy ou do primeiro sintoma não FRY, neste estudo a idade média estimada ao início da ES não era diferente entre as formas clínicas da doença ou entre os gêneros (dados não demonstrados). Por ser a ES mais prevalente no gênero feminino, o pequeno número de pacientes homens nesse estudo não foi surpreendente. Encontramos uma taxa feminino:masculino de 10,2:1, comparável a de outros trabalhos, como o do Reino Unido de 3:1¹³ e Japão, de 14:1,¹⁴ sendo mais próxima daquela descrita na Islândia, de 8:1.¹⁵ Dos pacientes incluídos no estudo, a maioria apresentava ES limitada, descrita como a forma clínica mais comum entre os casos prevalentes de ES.^4,16 Para análise dos autoanticorpos dispunha-se da amostra sorológica de uma parcela dos pacientes. Nos pacientes analisados, encontramos prevalência do FAN, ACA e antitopo-1 similar àquela descrita na literatura.^1,3,4,17 Foram notáveis, no entanto, os valores elevados desses autoanticorpos e a prevalência excepcionalmente alta de pacientes antipol III positivos (41,18%). Quando comparada a dados de outros trabalhos, a prevalência do anticorpo antipol III na nossa população é, no mínimo, duas vezes superior.^17,18 Em um estudo de 2007 ressaltou a elevada prevalência de antipol III nos pacientes americanos (25% naquela população) quando comparados a pacientes franceses.¹⁹ Trabalhos que demonstraram associação dos níveis de autoanticorpos, especialmente do antitopo-1, e manifestações clínicas da ES, reforçam o conceito de que os autoanticorpos não são apenas um epifenômeno na ES, mas que exercem papel na patogênese da doença.^20-22 No estudo do EUSTAR, o status dos autoanticorpos contribuiu mais para as complicações sistêmicas do que o fez o subtipo clínico de ES.⁴ Se, na literatura, níveis elevados de antitopo-1 mostraram relação com doença em atividade e de maior gravidade, consideramos que os elevados níveis de antitopo-1 e dos demais autoanticorpos desse estudo também refiitam uma população mais gravemente acometida. A avaliação de pacientes provenientes de um centro terciário possivelmente contribuiu para a seleção de casos mais graves. Por se tratar de um estudo transversal, não se fez a análise prospectiva para a confirmação dessa hipótese.

Nesse estudo, como em outros trabalhos, o anticorpo ACA esteve associado a indicadores de melhor prognóstico, diferentemente do anticorpo antitopo-1, associado à ES difusa e de maior gravidade.^2,3,23 Foi possível aferir um efeito protetor do ACA quanto à fibrose pulmonar e distúrbio restritivo à espirometria; por outro lado, o anticorpo antitopo-1 mostrou associação a maior prevalência de úlceras digitais e doença em atividade, como descrito previamente por outros autores.⁴ Não observamos, no entanto, a correlação do anticorpo ACA e a presença de hipertensão pulmonar (HP), o que seria esperado levando-se em conta a maior prevalência de vasculopatia em pacientes ACA-positivos.^3,18 Acreditamos que isto se deveu a não termos analisado, devido ao pequeno "n" da amostra, a HP de acordo com a presença, ou não, de fibrose pulmonar à radiografia simples de tórax. Walker et al.⁴ somente encontraram correlação do ACA e HP na ausência de fibrose pulmonar; na presença de fibrose, a correlação foi positiva com antitopo-1.

O anticorpo antipol III, descrito na ES ainda em poucos trabalhos,^24-26 associou-se também a indicadores de doença mais grave. Na ausência de pacientes com história de crise renal nesse estudo, a associação de antipol III e crise renal esclerodérmica não pôde ser avaliada. Da mesma forma, não foi possível a avaliação de antipol III quanto à mortalidade na ES, por se tratar de um estudo transversal.

Embora estudos demonstrem que os níveis séricos dos autoanticorpos na ES possam correlacionar-se com a atividade de doença,²¹ Reveille e Solomon⁵ consideram que dosagens seriadas dos anticorpos em pacientes com positividade uma vez demonstrada não se mostram justificáveis.

CONCLUSÕES

O presente estudo possibilitou estabelecer correlações entre o perfil autoimune dos pacientes com ES e manifestações específicas da doença, de forma a ratificar e ressaltar a importância da análise dos autoanticorpos nesta população.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Sebastião Cezar Radominski, que, como chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas da UFPR, possibilitou a viabilidade de todo o projeto e o fez possível; ao Dr. Carlos Alberto Von Mühlen, que se dedicou pessoalmente ao exame dos autoanticorpos e sempre estimulou a realização desse trabalho.

Recebido em 17/01/2011.

Aprovado, após revisão, em 30/4/2011.

Os autores declaram a inexistência de confiitos de interesse. Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas da UFPR, Brasil.

Comitê de Ética: 156084.

Datas de Publicação

Histórico