Fulminantes Leberversagen bei einer 39-jährigen Patientin mit Leukozytose, unklaren Fieberschüben und Arthralgien

Zusammenfassung

Hintergrund:

Ein fulminantes Leberversagen kann durch vielfältige Ursachen hervorgerufen werden und verlangt ebenso rasche wie breite differentialdiagnostische Überlegungen.

Fallbeschreibung:

Eine 39-jährige Patientin stellte sich aufgrund eines flächenhaften, nicht juckenden rötlichen Exanthems im Bereich beider Oberschenkel mit nachfolgender Ausbreitung auf den Stamm vor. Es bestanden zusätzlich Schluckbeschwerden, symmetrische Arthralgien und Myalgien, Fieberschübe bis 38 °C sowie Nachtschweiß. Bereits ambulant war eine Vorbehandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Antihistaminika und Penicillin oral über 3 Tage erfolgt. Es bestanden eine neutrophile Leukozytose von 23,6 Gpt/l, ein erhöhtes C-reaktives Protein (185 mg/l) und ein Ferritin von 1 740 μg/l. Zusätzlich waren die Transaminasen (Alaninaminotransferase 1,03 μmol/l.s, Aspartataminotransferase 1,06 μmol/l.s), γ-Glutamyltransferase (2,73 μmol/l.s) und Lactatdehydrogenase (12,48 μmol/l.s) erhöht. In der Sonographie zeigte sich bis auf eine geringe Hepatosplenomegalie ein unauffälliger Befund, Röntgenuntersuchungen von Thorax, Hand- und Sprunggelenken wie auch die Echokardiographie ergaben keine wegweisenden pathologischen Befunde. Umfangreiche serologische Untersuchungen einschließlich Hepatitis-A-, -B- und -C-Serologie sowie Blutkulturen waren ebenfalls negativ. Unter dem Verdacht auf ein parainfektiöses Exanthem wurden verschiedene Antibiotika eingesetzt, ohne dass es zu einer Besserung der Beschwerden kam. Gleichzeitig wurde mit Paracetamol 4 × 1 000 mg/Tag und Ibuprofen 3 × 600 mg/Tag behandelt. Klinisch entwickelte sich ein deutlicher Ikterus, und es zeigten sich ein massiver Anstieg der Leberenzyme und eine Koagulopathie, woraufhin die Patientin in das Universitätsklinikum der Autoren verlegt wurde. In Anbetracht der Befundkonstellation mit Fieberschüben in Verbindung mit einem mittel- bis grobmakulösen rötlichen Exanthem, Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie sowie der anamnestisch angegebenen symmetrischen Arthralgien, Myalgien und Halsbeschwerden wurde unter Berücksichtigung der Laborbefunde mit neutrophiler Leukozytose, erhöhten Entzündungswerten und Ferritin bei negativen Rheumafaktoren, antinukleären Antikörpern und antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern der Verdacht auf einen Morbus Still geäußert, und die Patientin wurde hochdosiert mit Methylprednisolon (250 mg/Tag für 3 Tage, dann 100 mg/Tag) behandelt. Die Leberbiopsie ergab das Bild einer subakuten Hepatitis mit disseminierten, überwiegend perivenösen Gruppennekrosen und begleitender cholestatischer Cholangitis. Unter der Prednisolontherapie kam es zu einer raschen Besserung des Krankheitsbildes, und die Leberfunktion erholte sich unter konservativer Therapie, ohne dass eine Transplantation notwendig wurde. Die Patientin ist jetzt 16 Monate nach dem initialen Ereignis unter geringen Prednisolondosen (3 mg/Tag) völlig beschwerdefrei, und die Leberfunktion ist normal.

Schlussfolgerung:

Der Morbus Still ist eine Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch rezidivierende Fieberschübe, ein typisches makulopapulöses Exanthem, Lymphadenopathie, Hepatomegalie und Arthritiden charakterisiert ist. Eine geringe bis mäßige Erhöhung der Transaminasen findet sich häufig im Rahmen der Grunderkrankung, während in seltenen Fällen als prognostisch ernsthafte Komplikation ein fulminantes Leberversagen bis hin zur Todesfolge auftreten kann. Fast immer wurden bei diesen schwer verlaufenden Fällen zusätzlich NSAR oder Paracetamol gegeben. Der Morbus Still gehört zum differentialdiagnostischen Spektrum des fulminanten Leberversagens. Eine rasche Diagnosestellung ist wichtig, da durch eine konsequente Prednisolontherapie ein irreversibles Leberversagen mit der Notwendigkeit einer Lebertransplantation verhindert werden kann.

Abstract

Background:

Fulminate liver insufficiency can have many causes and is a challenge for differential diagnosis.

Case Report:

A 39-year-old woman was admitted because of a nonitching macular-papular exanthema on both thighs with spreading to the trunk. In addition, the patient complained of dysphagia, symmetrical arthralgias, myalgias, fever of 38 °C, and night sweats. An outpatient treatment with nonsteroidal antirheumatics, antihistamines and penicillin was started for 3 days before admission. On admission, a neutrophilic leukocytosis (23.6 Gpt/l), an increase in C-reactive protein (185 mg/l), and a ferritin level of 1,740 μg/l were found. Liver enzymes were increased (alanine aminotransferase 1.03 μmol/l.s, aspartate aminotransferase 1.06 μmol/l.s, γ-glutamyltransferase 2.73 μmol/l.s, and lactate dehydrogenase 12.48 μmol/l.s). Sonographic examination showed a mild hepatosplenomegaly, but otherwise normal findings. X-rays of the lungs, hands, and ankles were normal. An echocardiography was within normal limits. Extensive serologic investigations including assays for hepatitides A, B and C as well as repeated blood cultures were negative. Antibiotic therapy was continued without any improvement. In addition, acetaminophen (4 × 1,000 mg/day) and ibuprofen (3 × 600 mg/day) were given. Liver function worsened and an icterus developed. The patient was transferred to the authors' university hospital. Because of the clinical findings of fever episodes, a typical macular exanthema, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, arthralgias, myalgias, dysphagia, and the presence of neutrophilic leukocytosis, fever, an increase in ferritin, but negative serologic titers and no bacteremia, a working diagnosis of Still's disease was made. The patient was treated with high-dose methylprednisone (250 mg/day for 3 days, then 100 mg/day). Liver biopsy revealed subacute hepatitis with necrosis and accompanying cholangitis. The prednisone therapy induced a fast remission and improvement of liver function, liver transplantation was not necessary. The patient is, 16 months after the incident, without symptoms under prednisone 3 mg/day, and the liver function is normal.

Conclusion:

The etiology of Still's disease is unknown and the disease is characterized by fever episodes, a typical macular-papular exanthema, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, and arthralgias. A mild to moderate increase in liver enzymes is often found as part of this disease. Rarely, a fulminate liver failure has been described, particularly in the presence of co-administration of nonsteroidal antirheumatics or acetaminophen. Still's disease must be considered as part of the differential diagnosis of acute liver failure, because an early diagnosis and consequent therapy with prednisone may prevent the need for liver transplantation.